お申込者ご本人のお名前を、
漢字 姓・名
カタカナ セイ・メイ
の順で入力してください。
お申込者ご本人の生年月日を西暦(半角数字4桁)、月(半角数字2桁以内)、日(半角数字2桁以内) で入力してください。
お申込者ご本人の性別を選択してください。
ご連絡のとれるお電話番号(ハイフンなし半角数字) を入力してください。携帯電話・PHS の番号でも結構です。
入力ミス防止のため、メールアドレスを異なる形式で2 回入力してください。
1 行目はアットマーク(@) を含む形式でのメールアドレス(半角英数)
2 行目はアットマーク(@) を含まず、前後に分かれた形式で入力してください。
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